Médicos dentistas. Foto: Daniel Rocha

E eis que o inesperado aconteceu… no âmbito da Saúde Oral, colaborei com a Direcção-Geral da Saúde (DGS) durante 25 anos, dos quais 10 como coordenador do Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral (PNPSO) e como sei que a maioria dos médicos dentistas (MD) é muito jovem, não tendo, por isso, acompanhado o processo de desenvolvimento das estratégias públicas de promoção da Saúde Oral em Portugal, não posso deixar de fazer o que ainda não foi feito. Na origem desta decisão está um conjunto de afirmações produzidas durante o recente Congresso da Ordem dos Médicos Dentistas (OMD), trazidas para a praça pública através de vídeos cuja visualização se aconselha, para uma melhor compreensão desta “conversa”. Mas é preciso começar pelo princípio.

A referência feita no Congresso à não integração de profissionais de medicina dentária desde o início do desenvolvimento de uma intervenção pública no âmbito da Saúde Oral em Portugal (1985), não teve em consideração a realidade do país nos anos 80 do século XX. À data, os MD e higienistas orais (HO) existentes em Portugal não eram suficientes para o desenvolvimento de programas públicos de Saúde Oral de âmbito nacional. A sua integração nas intervenções comunitárias propostas pelos serviços centrais do Ministério da Saúde, foi ocorrendo em paralelo com a disponibilidade do país em recursos humanos especializados. Mas a DGS desde logo garantiu a assessoria de especialistas de medicina dentária e integrou, em permanência, um HO no seu grupo de trabalho.

A forma como foi feita referência à extinção da Divisão de Saúde Oral, em 1992, não teve em consideração que esse facto está associado à sua integração, assim como dos técnicos que lhe estavam afectos, na Divisão de Saúde Escolar. À data, era objectivo central aumentar a literacia em saúde oral de educadores de infância e professores do ensino básico, para poderem colaborar na educação alimentar e ensino da higiene oral junto da “nossa” população-alvo prioritária, numa altura em que se pretendia implementar nas escolas, ao nível nacional, a escovagem diária dos dentes e a suplementação com flúor.

Esta foi uma alteração organizacional positiva, que facilitou a adequação dos currículos escolares e o acesso às escolas das equipas de saúde, ao nível local.

Também, para se entenderem os fundamentos de suporte do PNPSO, é preciso referir que esse programa foi precedido por um conjunto de intervenções comunitárias experimentais (Cartaxo, Seixal…) e de um ensaio de campo da DGS, efectuado em 8 concelhos do distrito de Castelo Branco, que permitiu comprovar uma diminuição de 75% na incidência (novos casos em 3 anos) da cárie dentária nos dentes permanentes das crianças do ensino básico.

Para a sua concretização foi usado um excelente consultório móvel doado pela Fundação Gulbenkian à ARS de Castelo Branco, que se deslocava a Belmonte, Oleiros, Vila de Rei, Sertã, Proença-a-Nova, Ródão, Penamacor e Idanha-a-Nova para aplicação de selantes de fissuras e tratamentos dentários.

Terminado o trabalho de campo, a intervenção foi descontinuada por decisão do responsável regional e os técnicos operacionais regressaram aos seus gabinetes em Castelo Branco, enquanto o consultório apodrecia no parque de estacionamento do Hospital Distrital. As conclusões desse estudo, publicadas na Revista STOMA nº 41 e 42, tornaram possível a aceitação, pelos dirigentes de então, de um novo modelo de intervenção, que passou a incluir a aplicação de selantes de fissuras e tratamentos dentários à população mais vulnerável à cárie dentária, isto é, aos jovens do nosso país.

Surgiu então a necessidade de se simplificar a operacionalização das actividades de intervenção especializada (aplicação de selantes e tratamentos), a qual esteve na origem do aparecimento dos cheques-dentista e de mais uma actualização de estratégia, sem quaisquer roturas com as intervenções de promoção da saúde e prevenção das doenças orais que há vários anos vinham sendo implementadas.

A afirmação de que o CDO e o Ministro construíram um programa de prevenção secundária não faz qualquer sentido. A leitura dos documentos emitidos pela DGS ao longo dos anos evidencia esta inverdade, deveras injusta para um Ministro que tanto fez pela prevenção primária das doenças orais em Portugal.

Que pensar dessa “acusação” quando a primeira intervenção obrigatória prevista nos procedimentos de utilização do cheque-dentista com crianças e jovens é a aplicação de selantes de fissuras em molares e pré-molares permanentes sãos, o mais próximo possível da sua erupção?

O tratamento (a prevenção secundária) é realizado apenas em casos de insucesso da promoção da saúde e da prevenção da cárie dentária. Negou-se uma evidência, que os MD conhecem bem, dado que tudo está plasmado na contratualização que fazem com o Estado, no compromisso que assumem, quando aderem ao cheque-dentista. Omitir ao longo de todo o painel qualquer referência à aplicação de selantes de fissuras (prevenção primária) no âmbito do cheque-dentista não liberta os MD da obrigação de o fazer, com rigor técnico e qualidade, que as auditorias externas poderão e deverão avaliar.

Estamos em crer que a referida omissão não corresponde a um “esquecimento” da obrigação da sua efectivação, o que representaria uma falta grave no cumprimento do compromisso assumido e então sim, transformaria o cheque-dentista num instrumento de prevenção secundária que, tanto o CDO como o Ministro de então, jamais defenderiam.

Posto isto, percebe-se que é bem verdade que nunca foi tão necessário prestar atenção à desinformação como nos nossos dias. Que pensar da afirmação de que o uso do cheque-dentista por diferentes grupos populacionais transformou o PNPSO numa manta de retalhos disforme?

Caros doutores, a inclusão de mais beneficiários do cheque-dentista ao longo de alguns anos, resultou de uma evolução natural, em função dos recursos materiais que o país foi disponibilizando para o efeito. A sua inclusão progressiva e sistemática esteve sempre associada a uma fundamentação técnica muito criteriosa, baseada no conhecimento objectivo das necessidades dos grupos populacionais mais vulneráveis.

Naturalmente, caminhava-se para o acesso universal ao cheque-dentista, que todos desejamos. Mas nestas, como noutras coisas, é preciso ter recursos disponíveis para o efeito. Os cerca de 16 milhões de euros/ano (os nossos dados – SISO) que o erário público paga a médicos dentistas por serviços prestados no âmbito do PNPSO nunca poderá ser considerado um esforço de investimento nulo(?), como foi afirmado, mas sim o possível face à realidade do país e o interesse global dos utentes.

A opção por revelações inexactas em detrimento da discussão dos muitos aspectos positivos do que afirmaram ser uma boa estratégia de saúde pública oral, não contribuiu para a qualidade do Congresso. Ao longo dos trabalhos, os oradores foram-se empolgando com a crítica destrutiva e esqueceram-se que, ao longo dos anos e de forma mais conseguida a partir do início da concepção do PNPSO, a DGS e a OMD foram construindo pontes, comunicando, partilhando ideias, discutindo e colaborando na resolução de problemas e construção de soluções. Sim, a OMD, os vossos representantes de classe.

Quando da concepção do PNPSO, um dos obstáculos mais difíceis para o grupo técnico de assessoria do senhor Ministro era o da desburocratização de procedimentos, dado que a utilização dos métodos tradicionais implicaria o envolvimento de recursos humanos que os serviços públicos não tinham, nem estavam em condições de obter. Por isso, foi decidida a construção de um sistema de informação, sob coordenação da Universidade de Aveiro, suportado por um grupo de trabalho que incluía um representante da OMD.

O trabalho desenvolvido deu origem ao SISO, que permitiu, recorrendo a profissionais já existentes nos Centros de Saúde, ARS’s e DGS, implementar funcionalidades como a admissão dos médicos dentistas, a emissão do cheque-dentista, o registo dos dados relativos ao trabalho efectuado em consultório e o respectivo pagamento aos prestadores, em tempo útil.

Sem o SISO, não poderia haver cheque-dentista. Arrasar este sistema de informação, nos termos inapropriados usados para esse efeito, é comprometer eventuais futuras parcerias entre a instituição que vos representa e os serviços competentes do Ministério da Saúde. Ainda que se reconheça que algumas das funcionalidades do SISO, por vezes não cumprem os objectivos para que foram criadas.

O melhor exemplo disso é a dificuldade que a entidade gestora do sistema, a SPMS, tem em disponibilizar à DGS o módulo específico para a realização de auditorias externas. Assim, após a realização, com êxito, de uma primeira auditoria externa, que proporcionou resultados e aprendizagens que fizeram sonhar com um sistema de garantia de qualidade excepcional, o suporte informático apresentou anomalias que têm impedido a realização desse trabalho ao longo dos anos e até aos dias de hoje.

Isto, apesar dos inúmeros pedidos de resolução desses problemas feitos pela DGS junto de quem de direito. Face ao exposto, poderá ser muito ingrata a crítica contundente que foi feita no Congresso à SPMS, que por razões que desconhecemos, tem inviabilizado a realização das citadas auditorias, habitualmente incómodas para alguns senhores doutores.

Mas, talvez a revelação desta “estória” ajude a resolver o problema. Aguardemos…

Uma das afirmações mais extraordinárias proferidas no Congresso da OMD prende-se com o alegado desconhecimento do “terreno” por parte dos responsáveis pelo PNPSO, esquecendo que o seu coordenador, ao longo de mais de 10 anos, trabalhou com regularidade semanal na DGS (4ª feira), na ARSLVT (3ª feira) e nos 11 concelhos do ACES Médio Tejo (2ª, 5ª e 6ª feira), portanto, em todos os níveis de organização dos serviços de saúde públicos.

E que dizer, sobre as afirmações relativas à avaliação de resultados, quando os palestrantes também sabem que a DGS fez uma cuidada avaliação de impacto do PNPSO nos níveis de saúde dos seus beneficiários, a qual contou com a colaboração empenhada, na sua concepção, operacionalização e elaboração do respectivo relatório final, da vossa OMD?

Para o efeito, foi realizado um estudo sobre a situação de saúde dentária numa amostra de âmbito nacional, representativa de 5 grupos populacionais. O impacto do PNPSO nos grupos intervencionados foi analisado pelos autores do estudo e os seus resultados foram publicados na revista Community Dental Health nº33, reconhecida internacionalmente pela sua excelência.

Por isso, não se aceita a utilização da visibilidade de um Congresso da OMD para passar a ideia de que nada se sabe sobre o impacto da intervenção pública no âmbito da saúde oral em Portugal.

A omissão de que ao nível nacional, desde que a DGS assumiu a responsabilidade pela coordenação do combate às doenças orais e até à data do estudo, o CPO aos 12 anos diminuiu de valores superiores a 4 para 1,2 torna difícil a compreensão do que efectivamente justificou tantos comentários negativos e depreciativos do trabalho de décadas.

Merece um comentário a insistência nas virtualidades da criação de consultórios dentários nos Centros de Saúde, mesmo depois do seu responsável no Ministério da Saúde (MdS), duma forma bem corajosa, que se saúda, ter admitido, em artigo publicado em 23.08.2022 no Jornal de Notícias (JN) a inadequação do projecto.

Divulgação que mereceu o nosso comentário, através do artigo “Saúde Oral sem preconceitos” publicada no mesmo jornal em 02.09.2022. Por isso, e porque também foi referido no Congresso o fracasso do modelo, não repetiremos argumentos sobre essa iniciativa, mas pretender que o desenvolvimento da utilização de consultas nos Centros de Saúde e o uso do cheque-dentista são intervenções complementares, não pode deixar de ser comentado.

É que, integrar numa estratégia operacional com uma única finalidade procedimentos distintos, de diferente qualidade, em geral não produz qualquer efeito sinérgico e cria enormes dificuldades de gestão do processo global, extremamente difíceis de ultrapassar.

O que torna inevitável que se pergunte o que pretendem os MD com a reivindicação de uma carreira no sector público, na presente conjuntura? Quem são os MD disponíveis para ocupar esses lugares?

Toda esta insistência, “obriga-nos” a recordar algumas das vantagens para todos os protagonistas (MdS, MD e beneficiários), que resultam da utilização do cheque-dentista. Assim:

– Permite uma maior utilização da enorme capacidade instalada no país de consultórios de medicina dentária;

– Assegura em todos os concelhos de Portugal, mesmo nas zonas mais desertificadas e pobres do interior, cuidados de saúde oral às populações mais vulneráveis;

– Tem capacidade para mobilizar milhares de técnicos especializados (são 6000 os MD aderentes ao PNPSO);

– Beneficia da organização e recursos não existentes nos CS, usados pelos MD na sua prática clínica privada;

– Presta aos utentes do SNS que justificam uma intervenção prioritária, um cuidado de saúde universal e realmente acessível;

– Proporciona aos utentes a livre escolha do prestador, sendo expectável que os mais procurados sejam, tendencialmente, os que prestam os melhores cuidados;

– É de fácil implementação, dada a existência de um sistema de informação dedicado, que responde a um vasto conjunto de necessidades inerentes ao seu uso;

– É altamente eficaz na promoção da saúde oral dos seus beneficiários;

– Os seus custos são facilmente escrutináveis, sendo que se aguardam com grande interesse os resultados do estudo realizado sobre os custos das consultas efectuadas nos Centros de Saúde, para que se possam comparar os níveis de eficiência de cada modelo.

Posto isto, sugerir publicamente que é preciso aproveitar a janela de oportunidades que este novo Ministro abrirá para a resolução dos problemas laborais dos MD merece um reparo.

Esquecer que o Ministro de agora é um camarada dos que o precederam, em boa hora associados à utilização de cheques-dentistas nos programas comunitários de saúde oral, poderá inviabilizar qualquer proposta mal fundamentada.

Reivindicar a urgência de novas auditorias e avaliações, capazes de comprovarem a qualidade do trabalho realizado e servirem de elemento facilitador da tomada de decisões favoráveis às pretensões dos médicos dentistas, poderá ser um bom caminho.

A procura de uma carreira no sector público, quando o modelo de intervenção que a justificaria acaba de ser considerado inadequado, ao mesmo tempo que se pretende a revisão do valor do cheque-dentista será, possivelmente, uma tarefa de difícil sucesso, que a recente hostilização de serviços do próprio MdS poderá não ajudar a concretizar.

Finalmente, chama-se a atenção dos médicos que pretendem ter, ou que já têm vínculo à função pública, para a forma lúcida e corajosa como o Dr Miguel Alves, único palestrante sem ligações ao sector público, se referiu às virtualidades do cheque-dentista e à satisfação profissional que o seu uso lhe proporciona, visivelmente impressionado e em completo desacordo com o conteúdo das afirmações que os seus colegas ligados ao sector público tinham acabado pronunciar.

Nota: No estudo que usou uma amostra de conveniência e que serviu de abertura à Mesa Redonda sobre o PNPSO, não foi feita qualquer referência ao viés de amostragem, sendo que o tamanho deste tipo de amostra não condiciona a precisão do estudo, nem isso permite que o mesmo seja considerado representativo da população que se pretende estudar.

Rui Calado

Rui Calado é médico epidemiologista e especialista em Saúde Pública. Foi coordenador da USP (Unidade de Saúde Pública) do ACES Zêzere e do Médio Tejo.

Entre na conversa

2 Comentários

  1. Excelente resumo da História da SO no nosso país. Que alguns ignoram e outros, talvez, façam por ignorar.
    Tudo de bom!

Deixe um comentário

O seu endereço de email não será publicado. Campos obrigatórios marcados com *